Лериша синдром |
||
 |
 |
 |
 |
 |
|
Оглавление
|
Лериша синдромЛериша синдром (R. Leriche, французский хирург, 1879—1955; синонимы: хроническая закупорка аорты, атеросклеротический тромбоз брюшной аорты, аортоподвздошная окклюзия) — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий. Р. Лериш в 1940 год выполнил первую поясничную симпатэктомию и резекцию тромбированной бифуркации брюшной аорты. С 1943 год по предложению Мореля (F. Morel) этот симптомокомплекс стал называться «синдром Лериша». У мужчин заболевание наблюдается в 10 раз чаще. Наиболее часто заболевание отмечается у лиц в возрасте 40—60 лет. Этиология разнообразна. Наблюдаются как врождённые, так и приобретённые окклюзии аортоподвздошного отдела сосудистого русла. К числу врождённых заболеваний относится гипоплазия аорты и фиброзно-мышечная дисплазия подвздошных артерий. Из приобретённых заболеваний наиболее частой причиной является атеросклеротическое поражение (88—94%), неспецифический аортоартериит (5—10%), значительно реже постэмболические тромбозы и другие Патогенез нарушения кровообращения обусловлен степенью и протяжённостью окклюзии аорты и подвздошных артерий, что резко уменьшает объем кровотока в органы таза и нижние конечности. Поэтому на первых этапах заболевания ишемия (смотри полный свод знаний) проявляется во время функциональный нагрузки, а при прогрессировании процесса и в покое. Ведущим проявлением заболевания является снижение перфузионного давления в дистальном сосудистом русле и нарушение микроциркуляции (смотри полный свод знаний), а затем и обменных процессов в тканях. В характере компенсации нарушений гемодинамики большое значение имеет развитие коллатерального кровообращения. Патологическая анатомия зависит от этиологии поражения. Обнаруживаются характерные для атеросклероза изменения аорты (смотри полный свод знаний Атеросклероз). Максимальные изменения наблюдаются в области бифуркации аорты и в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Часто имеется выраженный кальциноз стенки аорты и артерии (смотри полный свод знаний Кальциноз), во многих случаях — пристеночный тромбоз (смотри полный свод знаний). Гистологический картина атеросклеротического поражения не имеет особенностей. При неспецифическом аортоартериите в первую очередь поражается также аорта. Для этого заболевания характерен выраженный перипроцесс, резкое утолщение стенки аорты за счёт воспаления наружной, средней и реактивного утолщения внутренней оболочки. Нередко отмечается кальциноз стенки. Клиническая картина зависит от протяжённости поражения сосудистого русла и степени развития коллатерального кровообращения. В зависимости от проксимального уровня окклюзии брюшной аорты выделяют 3 варианта Лериша синдром (рисунок 1): низкая окклюзия (А) — дистальнее нижней брыжеечной артерии; средняя окклюзия (Б) — проксимальнее нижней брыжеечной артерии и высокая окклюзия (В) — сразу дистальнее или на уровне почечных артерий. В зависимости от поражения дистального сосудистого русла целесообразно выделять 4 типа (рисунок 2): I тип — поражение аорты и общих подвздошных артерий; тип — поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий; тип — к изменениям при II типе присоединяется поражение поверхностной бедренной артерии; IV тип— дополнительно поражены сосуды голени. При всех типах поражения дистального сосудистого русла выделяется вариант «а» — с проходимой глубокой артерией бедра и вариант «б» — имеется стеноз или окклюзия устья этой артерии. Следует отметить, что при этом имеется в виду не только окклюзия (полная облитерация) сосуда, но и резкие стенозы (более 75% диаметра). Поражение дистального сосудистого русла у одного и того же больного может быть асимметричным. Различают 4 степени ишемии: I — начальные проявления; IIA — появление перемежающейся хромоты через 300—500 метров ходьбы; II Б — появление перемежающейся хромоты через 200 метров ходьбы; III — боли через 25— 50 метров ходьбы или в покое; IV — наличие язвенно-некротических изменений. Первым симптомом заболевания обычно являются боли, которые появляются в икроножных мышцах при ходьбе. Практически 90% больных с Лериша синдром обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты (смотри полный свод знаний). |
Чем проксимальнее поражение аорты и меньше изменено дистальное русло (например, при поражении аорты лишь на уровне нижней брыжеечной артерии в сочетании с поражением сосудов ноги ниже ветвей подколенной артерии), тем компенсация кровообращения лучше. При средних и высоких окклюзиях аорты боли локализуются в ягодичных мышцах, в пояснице и по заднелатеральной поверхности бёдер (высокая перемежающаяся хромота). Кроме того, больные отмечают похолодание, онемение нижних конечностей, выпадение волос на нижних конечностях и медленный рост ногтей. Иногда наблюдается и атрофия нижних конечностей.
 |
|  |
Рис. 1. | ||
|
| |
Рис. 2. | ||
|
| |
Рис. 3. | ||
У 20—50% больных мужчин выявляется импотенция (смотри полный свод знаний), которая является вторым классическим симптомом Лериша синдром.
Течение заболевания прогрессивное, однако нарастание симптомов может идти в различных темпах. У больных до 50 лет заболевание развивается более быстрыми темпами, чем у больных старше 60 лет.
Диагноз в большинстве случаев ставится на основании осмотра, пальпации и аускультации. Отмечается изменение окраски кожных покровов нижних конечностей, гипотрофия мышц, снижение кожной температуры. При IV степени заболевания появляются язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отёком и гиперемией. При пальпации отсутствует пульсация артерий стоп, подколенной артерии. Пульсация бедренной артерии чаще также отсутствует. При окклюзиях аорты не определяется её пульсация на уровне пупка. При аускультации выслушивается систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или с обеих сторон и над брюшной аортой. Отсутствие пульсации артерий конечности и систолический шум над сосудами являются основными признаками Лериша синдром. На нижних конечностях артериальное давление аускультативно не определяется.
Инструментальные методы исследования — ультразвуковая флоуметрия, реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмография — выявляют снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей (рисунок 3). Определение мышечного кровотока по клиренсу 133Xe выявляет его снижение, особенно резко при пробе с физических нагрузкой.
Топическую картину поражения можно установить пробой изотопной и рентгеноконтрастной ангиографии. Изотопная ангиография (смотри полный свод знаний) осуществляется пробой внутривенного введения технеция 99-м. Из методов рентгеноконтрастного исследования предпочтение следует отдать транслюмбальной пункционной аортографии (смотри полный свод знаний), при которой возможно получить изображение не только аорты, но и дистального сосудистого русла конечностей. Именно аортография выявляет локализацию и протяжённость поражения (рисунок 4—6), однако её следует проводить только при решении вопроса об оперативном лечении больного.
Дифференциальный диагноз проводится с облитерирующим эндартериитом, при котором поражаются сосуды голени; пульсация бедренных артерий сохранена, отсутствует систолический шум над сосудами, возраст больных обычно меньше 30 лет. При пояснично-крестцовом радикулите (смотри полный свод знаний) имеется болевой синдром, однако сохранена пульсация магистральных артерий и нет сосудистого шума.
|
| |
Рис. 4. | ||
Лечение. При наличии I—II А степени ишемии нижних конечностей лечение консервативное: применяются ганглиоблокирующие препараты (мидокалм, бупатол, васкулат), холинолитические (падутин, андекалин, прискол, вазоластин), сосудорасширяющие препараты — производные папаверина (но-шпа, никошпан), компламин. Препараты назначают курсами в течение 1—3 месяцев Для улучшения микроциркуляции проводят лечение реополиглюкином (внутривенно по 800 миллилитров через день, 5—10 инфузий), назначают курантил, ацетилсалициловую кислоту по 0,5 грамм 3 раза в день. Применяют гипер барическую оксигенацию, токи Бернара на поясничную область и на нижнюю конечность, курсами по 6 — 10 процедур. Рекомендуется санаторно-курортное лечение; сероводородные, углекисло-сероводородные ванны, ЛФК.
|
| |
Рис. 5. | ||
|
| |
Рис. 6. | ||
|
| |
Рис. 7. | ||
Показанием к реконструктивной операции на сосудах является ишемия конечностей I II III и IV степени. Противопоказания — полная непроходимость артерий голени по данным ангиографического исследования, инфаркт миокарда, инсульт в сроки до 3 месяцев, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени, почечная недостаточность.
При оперативном лечении Лериша синдром используют в основном два вида операции: резекцию сосудов с протезированием и шунтирование (рисунок 7). Эндартериэктомия из аортоподвздошного сегмента при Лериша синдром производится редко. Резекция аорты выполняется при окклюзиях и её резком стенозе, шунтирование — чаще при сохранении проходимости подвздошных артерий (смотри полный свод знаний А теросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений; Шунтирование кровеносных сосудов).
Операцию выполняют под наркозом. Техника операции: доступ осуществляется пробой полной срединной лапаротомии (смотри полный свод знаний), бедренные артерии обнажают отдельными разрезами на бедре. В забрюшинном пространстве обнажают брюшную аорту. При высокой окклюзии аорты предложено использовать торакофренолюмботомический доступ. При резекции аорты её пересекают, но не удаляют. Анастомоз накладывают конец в конец с бифуркационным протезом (рисунок 8). Бранши протеза позади брюшины выводят на оба бедра и анастомозируют с бедренными или, если они непроходимы, с глубокими артериями бедра. При шунтировании проксимальный анастомоз протеза с аортой осуществляют по типу конец в бок аорты. Все анастомозы выполняют обвивным швом (смотри полный свод знаний Сосудистый шов). Реконструктивную операцию дополняют поясничной симпатэктомией (смотри полный свод знаний). При сочетанном поражении проводится реконструкция висцеральных артерий.
|
| |
Рис. 8. | ||
При тяжёлом соматическом состоянии больных с III — IV степенью ишемии возможно выполнение подключично-бедренного шунтирования. При этом протез вшивается в бок подключичной артерии, проводится под кожей груди, живота и выводится на бедро, где осуществляется анастомоз с артерией.
Исходы. После операции у больных клинические, проявления Лериша синдром исчезают и восстанавливается трудоспособность, но они продолжают получать консервативное лечение.
Летальность после реконструктивных операций при Лериша синдром. Колеблется от 2 до 8%. Хорошие результаты реконструктивных операций с хорошим состоянием дистального русла до 10 лет сохраняются у 70% больных.
|
Покровский А.В. |
|
⇐ Перейти на главную страницу сайта |
⇑ Вернуться в начало страницы ⇑ |
Библиотека Ordo Deus ⇒ |
⇐ Лептоспироз |
⇓ Полный свод знаний. Том первый А. ⇓ |
Летаргия ⇒ |
|
Все статьи в полном изложении, Вы можете найти в большой медицинской энциклопедии — Главный редактор: академик АН СССР (РАН) и АМН СССР (РАМН) Б.В. Петровский. — Москва издательство «Советская энциклопедия» 1989г. |
|
Внимание! Вы находитесь в библиотеке «Ordo Deus». Все книги в электронном варианте, содержащиеся в библиотеке «Ordo Deus», принадлежат их законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для чтения. |
|
Вся информация на сайте Ordo Deus находится в свободном доступе. Ordo Deus не предоставляет информацию на платной основе. |
|
Все авторские права сохраняются за правообладателями. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь с нами по e-mail: |
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».
|
© Ordo Deus, 2010. При копировании ссылка на сайт http://www.ordodeus.ru обязательна. |